重疾险常见拒赔案例及分析应对

导读: 拒赔到底是如何造成的呢?如果结合实际案例进行分析,绝大部分保险拒赔的根本原因在于保险条款通常对理赔有极为详细的规定,而这些规定又常常被投保人所忽略,因而就造成了出险后的各种不赔付。而作为投保者,不仅需要了解保险公司究竟赔什么,也要了解保险公司不赔什么,趋利避害,尽量减少自己的损失。

未履行如实告知义务拒赔案例:

李女士投保了一份住院医疗保险,在购买保险时,保险营销员询问其过往病史,其告知对方自己并无异常。保单生效后,李女士因“腰椎间盘突出”住院治疗并申请理赔。但经保险公司调查,李女士在投保前曾因该病住院进行治疗,继而以“保险人未如实告知过往病史,投保前未治愈疾病不理赔”为由拒绝赔偿。

分析应对:我国《保险法》第十六条第一款规定——订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。第二款规定,投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。第四款规定——投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。综上所述,保险公司的拒赔是合理的。 在现实生活中,保险拒赔的纠纷案例中有很多都是由于投保人在购买保险时没有履行如实告知义务引发的。必须提醒的是,如果投保人和被保险人如实填写健康告知书上的各类书面询问,即使本身已经患有一些疾病,或者曾经患过一些疾病,也不一定会被拒保的,反而是对投保方将来正常理赔的一个有力保障。反之,如隐瞒一些重要事实,即便以较低的保费购入保险,最后反而得不到有效的保障。

重疾险

 

观察期免责期拒赔案例:

2010年3月26日,退休教师老章为自己购买了一份终身寿险,附加终身重大疾病险。到了当年5月,老章被确诊罹患胃癌,老章和其家人立即向保险公司索赔,但却被保险公司告知不承担保险责任。拒赔原因为老章的保单虽然在3月26日已生效,但还有180天的重大疾病观察期,对于观察期内罹患的重大疾病,保险公司不承担保险责任。

分析应对:保险公司到底赔不赔钱,很多时候还与保险期限有关。保险事故发生时,要看保险合同是否有效,是否在等待期(观察期)内,是否在保障期内,进行索赔时,是否还在索赔时效内,这些都与保险公司是否赔钱有直接关系。 具体到医疗健康险而言,这类险种常有免责期(或观察期、等待期),即保险合同生效后,还需一段观察期。一般而言,疾病住院险多为30天,重大疾病险是90天或者180天。如果在上述保险合同约定的观察期内罹患重大疾病或者病逝,保险公司不予理赔。对被保险人来说,在免责期内罹患重病虽然概率很小,但这段时间毕竟是保险“真空期”,在挑选健康险时也应该考虑免责期的长度,尽可能选择免责期相对较短的保险。

保险消费者一定要对相关条款及规定进行基本的了解,理性投保,科学索赔。

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